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         经过十年的探索,我国在医改方面取得了一系列成绩,也仍然存在着一些难点与问题。在医改与医保的发展上,人民大学医改研究中心主任王虎峰有自己的看法。

        谈医改

        1、进入新时代, 医改仍存在的难点:

        从宏观来看, 医改过程中还需要攻克以下难点。

        第一, 医改是一项周期性改革, 并不意味着一次改革就可以完全到位, 需要持续改革才能做好。

        第二, 医改是社会福利性改革, 百姓对这项改革期待很高, 同时需求也是不断提升、 不断变化的,很难完全满足, 这是因为医改涉及到每个人的切身利益, 涉及到利益格局调整。

        第三, 这些年,医改的经验告诉我们, 在国际上并没有一种公认的、 标准的、 最好的模式, 只有合适的模式。 所以, 我们没办法去照搬任何一个国家的模式, 只能结合我国国情探索自己的模式。

        第四, 医改犹如逆水行舟, 必须持续不断地改革。 如果我们节奏把握好, 改革比较到位,老百姓负担就会减轻,满意度就会提高; 如果我们停下来,改革就很难显现成效。所以,我们一定要保持定力、 耐力, 坚持不懈去努力。

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        2、制定和执行医改政策的关键:

        医改是社会系统性工程, 仅靠一个地方、 一个部门或者一个单位搞改革试点有很大局限性。 现阶段, 我们不能简单地模仿改革开放初期在经济领域采取的 “搞试点” 做法。 我们已在社会领域、 经济领域进行了很多改革, 开展了大量建章立制的工作, 方方面面已经建立了一套法律法规。 因此, 改革必须考虑政策的延续性。 我们现在的管理体制是中央集中统一领导管理模式, 换句话说, 虽然各省、 自治区、 直辖市有一定的立法权, 但是, 从总体上来看, 社会各个领域都是由中央部门来集中制定规章制度。 在这种情况下, 如果让地方的一个部门甚至一个单位去搞改革, 他们很难对现有政策进行调整和修改。

        所以, 从这一点上来讲, 我个人建议是, 我们要上下结合推进改革, 即现在中央有明确立法的、 正在统一执行的政策, 如果调整, 就需要自上而下, 否则下边是没法动的; 如果有些政策允许地方先行探索, 在政策上有试验空间, 这些要由地方来做。 与过去不同, 现在要更强调上下结合、 上下联动。 如果在国家政策不变的前提下让地方来改革试点,地方很难探索出一条完整的改革路子来。

        谈医保

        1、在新时代的医保管理中,需要注意哪些问题?

        在医保管理上, 我们需要解决两个问题:

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        一是效率问题。 医保基金有累积结余, 怎么样把这个钱花得更有效率是一直在讨论的问题。

        我认为: 医保费征缴要尊重现状,不要草率地 “一刀切”。在保值增值上, 原则上是所有带有积累性质的险种都应允许保值增值投资, 否则这个制度设计是有矛盾的。 只有解决结构性问题,才能一步步分解统筹基金的压力。

        二是标准问题。 一个行业发展好不好, 很重要一个体现就是有没有标准。 只有经办机构按服务人群、 职责进行人力配置, 相应的标准评价制度才能建立起来。我认为, 对于医保部门, 最有意义的评价制度是管理因素, 通过医保标准化管理, 这样出来的绩效我们认为对行业来说非常有标杆意义。

        2、其他国家的医保体系对我国有什么借鉴意义?

        以德国为例, 虽然德国和我国都实行社会医疗保险制度, 但德国经过多次改革, 它的医疗保险和我国有很大不同。

        最初, 德国的医保是按照行业来做的, 类似于我国以往按照行业统筹的模式来建的医保制度,现在已融为一体。 每一步融合就像我们国内的改革一样, 先是建立城镇职工基本医保制度, 然后再把行业统筹做起来, 再搞农村居民医保, 最后再做城镇居民医保,最终统一到一起。

        德国和我国的医保模式大致相同。 从大的制度角度来说, 保险原则是相同的: 体现缴费和待遇挂钩, 权利和义务对应。 换句话说, 就是你首先要参保, 应该参保的必须参保, 参保以后才有相应的待遇。 除此之外, 德国经过多次改革, 它的医疗保险和我国是有很多不同, 表现在以下方面:

        第一,以法定医疗保险为例。收入水平在一定范围之内的居民必须参加法定医疗保险, 在这一点和我国是一样的。 此外, 德国规定, 收入比较高的人可以参加私立保险, 也就是说德国把私立保险和公立保险做了一个整体设计, 并且进行了一个分层。 需求高的人、 有能力的人, 可以参加私立保险。 这样一方面减轻了公立保险项目的负担, 同时也允许缴费高的人享受相对比较高的待遇。 这一做法也启发我们, 究竟一个公立项目是保高端还是保低端, 还是两个都保? 如果两个都保的话,时间长了肯定会出问题,是摆不平的。 所以, 不管是英国还是德国, 都是保低端不保高端的,这也是解决问题的一个思路。此外,在筹资机构、参保机构上,它是引入了充分竞争的。 为了提供这种竞争动力, 让大家有所选择, 提高资金运作效率, 德国运用市场机制来管理和运营医保基金并提供服务, 在这方面也做了很多改革工作。

        第二, 德国成立了医疗服务质量和经济研究所, 对纳入医保目录的药品和医疗技术进行评估。不是随便哪种药品都可以进入报销目录, 政府为其买单, 而是要经过严格论证等一系列程序。 特别是他们在评估中引入了比较科学的计量方法, 从专业角度去衡量哪个药品的成本效用更高, 通俗来讲就是性价比更高。 所以,德国不管是在药品报销的技术评估上, 还是在保险的运作上, 都有一套严谨科学的方法来促进医保体系的效率提升。

        第三, 德国还特别重视家庭医生。 在德国, 并不是说有了保险就可以随便看病报销了, 而是要通过全科医生、 基层医疗机构来把关, 引导患者合理就医, 避免无序就医带来的资源浪费。 在这一方面, 由于我国也采用了同样模式, 所以, 德国的这种模式对我国来说具有很大的借鉴意义。

        第四, 德国在医疗保险方面做了一些研究和探索。 他们把一些预防性的治疗项目纳入医疗保险的报销范围。 比如, 对于处于亚健康状态的人, 或者是慢性病高危人群, 尽管他现在还没有得病, 但假如医生认为他未来患特定病的几率很高, 医生会采取措施来降低他的发病率, 如20岁以上女性和45岁以上男性每年的癌症体检,35岁以上成年人每两年的心脑血管疾病和糖尿病体检等。这些诊疗措施产生的医疗费用,医疗保险会报销。 因此, 在预防性医疗这一点上, 德国对我国有很好的借鉴意义。

        本文根据王虎峰在《劳动保障报》中采访整理而成,有改编。

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